- Você está deprimido?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
- Você sente culpa por coisas que tem feito ou pensado?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
Você tem demorado para pegar no sono?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você dorme inquieto, acordando freqüentemente?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você tem acordado mais cedo do que o normal e sente-se incapaz de voltar a dormir?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você tem perdido o interesse em seu trabalho ou passatempos preferidos?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
- Sua vida é sem sentido?
NÃO SIM
- Você tem pensado em acabar com tudo?
NÃO SIM
- Você tem feito planos para se matar?
NÃO SIM
- Você já tentou ou pretende se matar ?
NÃO SIM
- Você acha que está mais lento do que o seu normal?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
- Você se sente ansioso ou tenso?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
- Você sofre de algum sintoma fisico ?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você está preocupado de ter uma doenca séria como câncer ou AIDS?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
- Você tem perdido o interesse em sexo?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você tem perdido peso, exceto se devido a dieta?
NÃO
sim, mas as roupas ainda cabem
sim, as roupas estão folgadas
- Você se sente pior pela manha cedo, mas melhora no decorrer do dia?
NÃO ÀS VEZES SEMPRE
- Você sente como que você ou o mundo fossem irreais ?
NÃO MUITO UM POUCO EXTREMAMENTE
Paciente:____________________________ Enfermaria:________________________________
Data da avaliação: / / Pesquisador:_______________________________
Respostas
Resposta tipo 1
| Resposta | Escore |
| Não | 0 |
| Um pouco | 1 |
| Muito | 2 |
| Extremamente | 3 |
Resposta tipo 2
| Resposta | Escore |
| Não | 0 |
| Às vêzes | 1 |
| Sempre | 2 |
Resposta tipo 3
| Resposta | Escore |
| Não | 0 |
| Sim | 1 |
Resposta tipo 4
| Resposta | Escore |
| Não | 0 |
| Sim, mas as roupas ainda cabem | 1 |
| Sim, as roupas estão folgadas | 2 |
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