APLICAÇÕES DO COMPUTADOR NA CLíNICA PSIQUIÁTRICA

“Monografia que apresento ao Departamento
de Neuro-Psiquiatria da Universidade Federal
de Pernambuco para conclusão da
residência médica em Psiquiatria”
RECIFE – 1991
Tárcio Fábio Ramos de Carvalho

SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO
II. DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMPUTADORIZADO
II.1 SISTEMAS ESPECIALISTA NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
II.2 REDES NEURAIS NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
III. AVALIAÇÃO CLÍNICA POR COMPUTADOR
III.1 ESCALA DE DEPRESSÃO DE HAMILTON COMPUTADORIZADA
III.2 AVALIAÇÃO COMPUTADORIZADA DE DISTÚRBIOS COGNITIVOS
III.3 TESTES PSICOLÓGICOS COMPUTADORIZADOS
IV. ENTREVISTAS PSIQUIÁTRICAS COMPUTADORIZADAS
IV.1 IMPLICAÇÕES DA ENTREVISTA COMPUTADORIZADA
V. PSICOTERAPIA COMPUTADORIZADA
V.1 PSICOTERAPIA POR COMPUTADOR
V.2 PSICOTERAPIA AUXILIADA POR COMPUTADOR
V.3 COMPUTADOR COMO PACIENTE NA PSICOTERAPIA
VI. CONCLUSÃO
VII. BIBLIOGRAFIA

I. INTRODUÇÃO

A Psiquiatria encontra-se em um estado de profundas mudanças. Grandes progressos têm ocorrido como, por exemplo, a aceitação mundial de sistemas de classificação de distúrbios psiquiátricos com critérios operacionais e sistemas multiaxiais para os distúrbios mentais. Além disso, tem havido uma crescente sofisticação dos métodos de mensuração dos comportamentos anormais humanos e uma expansão das modalidades de tratamento biológico, psicológico e social. Outras áreas relacionadas com a Psiquiatria também têm mostrado um grande progresso, como a biologia molecular cerebral, genética, imagem cerebral, psicofarmacologia, epidemiologia e a psicologia experimental. Dessa forma, vemos a transição de uma Psiquiatria filosófica e contemplativa para uma Psiquiatria científica. A Psiquiatria Biológica proporcionou contribuições, não apenas para as ciências básicas e com novas modalidades de tratamento, mas também com instrumentos, metodologia e mentalidade para o trabalho delineado em uma ciência empírica, a única forma de sobrevivência de uma disciplina médica. E como uma disciplina da Medicina, muito tem se valido do computador como uma poderosa ferramenta nessa evolução. A tecnologia da Informática é hoje algo comum na sociedade em geral, nos consultórios médicos e nas residências (49). Atualmente os computadores tornaram-se parte da história do progresso da Medicina e da Psiquiatria. No começo do nosso século tinha-se a impressão de que um médico, como William Osler, poderia entender da maioria das doenças, se não de todas elas. Por volta de 192O houve um aumento da complexidade da Medicina. Surgiu a necessidade de maiores cuidados com o exame médico. Cresceu o número de dados nos prontuários e as possibilidades de decisões médicas, no que diz respeito a exames complementares, diagnósticos e tratamentos. Essa complexidade tem levado à procura por especializações e subespecializações na Medicina, e hoje consideramos normal consultarmos outros colegas médicos a respeito de condutas que não sejam de nossa especialidade. Mesmo dentro de uma especialidade, a quantidade de conhecimentos tem aumentado espantosamente. O número de publicações médicas duplica a cada cinco anos. Para se ter uma idéia, apenas no Centro de Informação sobre Lítio da Universidade de Wisconsin há mais de dezoito mil citações de usos médicos do lítio (1). Para encontrar uma determinada referência sem o auxílio do computador pode ser uma tarefa longa e cansativa. A crescente complexidade da Medicina tornou o computador não apenas algo importante, mas fundamental. Imagine um Departamento de Psiquiatria responsável pelo atendimento de uma população com um milhão de habitantes, na qual aproximadamente cinco mil pessoas por ano são internadas em hospitais psiquiátricos. Muitos desses pacientes felizmente melhoram mas, a maioria, inevitavelmente terão readmissões futuras. O número de consultas aos ambulatórios de psiquiatria nesse sistema de Saúde Mental imaginário é alto, em torno de seiscentas mil por ano, dos quais quinze mil pacientes são atendidos em hospitais de emergência. Os dados sobre os internamentos prévios, tratamentos ambulatoriais e atendimentos em emergência estão disponíveis? Temos os dados de diagnósticos anteriores, os tratamentos que recebeu, a evolução da doença, ou há dados familiares facilmente à nossa disposição? Na verdade não temos. Podemos recuperar essas informações em alguns casos às custas de um grande esforço. Além disso, geralmente os prontuários são incompletos, desorganizados e ilegíveis. Essa situação leva a um considerável desperdício de tempo pela equipe de saúde, perda na qualidade e na continuidade dos tratamentos e ônus financeiro para o sistema de saúde. É importante lembrar ainda que esses pacientes costumam passar por vários hospitais e, mesmo quando se mantêm em um único hospital do tipo universitário, passam por diversas gerações de residentes. A implantação de um sistema informatizado nessa rede de Saúde Mental é imprescindível para melhoria da qualidade do atendimento, proporcionando dados para programação e controle de medidas de prevenção em todos os níveis. Entretanto, apesar da Informática estar muito difundida em muitas áreas do conhecimento e em algumas especialidades médicas, o computador, pela potencialidade que apresenta, ainda tem sido muito pouco utilizado em Psiquiatria, tanto nos Estados Unidos com na Europa (3). No Brasil essa situação é ainda mais difícil; a política de reserva de mercado da Informática dificulta o acesso a essa tecnologia e as condições econômicas da população são precárias. Muitos psiquiatras de nossa geração continuarão a trabalhar sem o uso dos computadores, e isso e particularmente verdadeiro para aqueles que realizam uma psicoterapia psicanalítica tradicional. Várias são as justificativas para o pouco uso do computador em Medicina; para alguns, os problemas que os sistemas computadorizados enfrentam são muito amplos e complexos para serem resolvidos pelos sistemas atuais (83); muitos temem que o computador atrapalhe sua prática, fornecendo informações que eles não sabem o que fazer com elas; outros profissionais encaram os sistemas como intrusivos ou desafiantes ao julgamento clínico; alguns consideram que os programas são desenvolvidos para pesquisas e não para uso clínico (7,12); outros ainda acham que as informações do computador são de pouca confiabilidade, o que compromete a responsabilidade do médico no cuidado com o paciente (87,96,1O7). Essa resistência inicial é compreensível. Há apenas dez anos atrás falar em computador era referir-se à máquinas enormes, pesadas, complicadas e lentas, reservadas apenas para uma minoria de estudiosos no assunto. Para cada aplicação do computador havia necessidade do desenvolvimento de seus próprios programas. Com a comercialização dos microcomputadores pessoais no início dos anos oitentas, praticamente o computador passou a fazer parte dos escritórios, bancos, hospitais e residências nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, 37% da população economicamente ativa usa o computador em seu trabalho; 71% dos executivos e funcionários de áreas financeiras trabalham com computadores; 46% dos americanos entre três e dezesete anos de idade têm acesso a um computador em casa ou na escola. Há sete anos esse índice era bem menor -- apenas 3O% dos jovens usavam computadores. O desenvolvimento de computadores cada vez mais baratos, menores e de fácil manejo, aliado aos programas computadorizados com linguagem e modo de operação mais acessível, têm permitido uma grande difusão da Informática na Medicina. Em todo o mundo, e particularmente nos países mais desenvolvidos, o impacto da Informática na área de saúde tem sido impressionante. Nos Estados Unidos, Europa e Japão já se encontram informatizados cerca de 6O a 8O% dos consultórios médicos e odontológicos, 8O% a 9O% das clínicas especializadas de médio e grande porte e virtualmente todos os hospitais. Todas as faculdades em Ciências da Saúde oferecem cursos de Informática para seus alunos, e é praticamente desconhecido o administrador hospitalar que não tenha conhecimentos básicos sobre as possibilidades de utilização do computador nas mais variadas áreas dentro de um hospital. Em Psiquiatria já temos um número considerável de programas para uso clínico, administração hospitalar, ensino e pesquisa. O presente trabalho faz uma revisão das principais aplicações clínicas do computador em Psiquiatria. Não serão apresentados programas utilitários como processadores de texto, bancos de dados e planilhas de cálculos. Esses são os programas mais utilizados na clínica psiquiátrica, mas procurei limitar o trabalho àquelas aplicações que são desenvolvidas para serem utilizadas em Saúde Mental e que são de interesse especial para a clínica psiquiátrica.

II. DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMPUTADORIZADO

A noção do diagnóstico automatizado tem se tornado uma das expectativas da nossa sociedade para o futuro. Isso tem se manifestado muitas vezes nas ficções científicas, como no filme Guerra nas Estrelas, onde o Dr. McCoy introduz uma sonda em um membro da tripulação da nave espacial para saber qual o problema que o astronauta esta sofrendo. O astronauta futurista entra em uma câmara e logo após surge todo o relatório médico. Desde o surgimento dos primeiros computadores os profissionais de saúde têm imaginado o dia em que a informática seria utilizada na realização do processo de diagnóstico médico (85). O primeiro trabalho tratando dessa possibilidade surgiu no final dos anos cinqüentas (59), e logo apareceram protótipos experimentais em Medicina (1OO). Na década de sessenta a Psiquiatria conhecia os primeiros programas computadorizados para diagnóstico. Spitzer e Endicott em 1968, nos Estados Unidos, desenvolveram o DIAGNO (94), sendo considerado primeiro programa para o diagnóstico psiquiátrico. Logo depois surgem vários outros programas, como o CATEGO (1O4), para diagnóstico na CID-8. O CATEGO faz parte de um sistema desenvolvido por Wing e col. para classificação de dados obtidos pelo Exame do Estado Atual (PSE), uma entrevista estruturada para o obtenção de dados clínicos. O sistema fez sucesso na época, e foi utilizado no Estudo Piloto Internacional da Organização Mundial de Saúde sobre Esquizofrenia (1O5). Outros programas voltados para o diagnóstico psiquiátrico utilizando métodos estatísticos como a teoria das probabilidades de Bayes (42, 52) ou funções de análise discriminante (2, 67, 5O) também foram desenvolvidos. No entanto tiveram menor expressão do que os sistemas baseados em regras. Entre nós, o professor Othon Baston já em 1984 publicava um artigo intitulado "O Diagnóstico em Psiquiatria" (9) no Jornal Brasileiro de Psiquiatria, e concluía o trabalho dizendo: "Trata-se, sem dúvida alguma, da reabilitação e da consolidação do diagnóstico em Psiquiatria, cuja atividade se iniciou no diagnóstico clínico tradicional (...) e que se torna mais complexo e sofisticado através do emprego de métodos objetivos quantitativos e do uso de computadores". Para Othon havia uma relação entre o computador e a prática clínica da psiquiatria. De fato, se não temos ainda um uso amplo do computador na realização do diagnóstico psiquiátrico, sabemos que ele é muito importante para desenvolvimento e aplicação dos sistemas de classificação mais recentes, como o DSM-III-R (4) e a CID-10 (106).

II.1 SISTEMAS ESPECIALISTA NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Os Sistemas especialistas fazem parte de uma área do conhecimento denominada Inteligência Artificial (AI) ou Engenharia do Conhecimento. IA é uma nova Ciência. É um ramo da Informática que trabalha com processamento simbólico, utilizando métodos não algoritmos na resolução de problemas (14). Atualmente, as principais áreas de pesquisa em IA são(69):
Sistemas especialistas
Processamento de linguagem natural
Reconhecimento da fala
Visão computacional
Robótica
Ensino assistido por computador
Ferramentas para desenvolvimento de programas
Suporte para planejamento e decisão.
Sistema especialista é um programa de computador desenvolvido para agir como um especialista em uma área particular. Eles agem como auxiliares inteligentes para especialistas, assim como ajuda às pessoas que não podem ter acesso a um especialista. Em Medicina suas aplicações têm crescido muito nos últimos anos, sendo conhecidas como sistemas de auxílio à decisão médica, isto é, qualquer programa de computador desenvolvido para ajudar profissionais de saúde nas decisões clínicas (85). Esses sistemas trabalham com:
Uma base de dados. Corresponde às informações que um médico dispõe dos pacientes, como no prontuário.
Um sistema de decisão. É baseado nos conhecimentos da Medicina para a realização do diagnóstico ou para decidir que procedimento é mais apropriado em uma determinada situação.
Na Medicina, os sistemas especialistas aplicados ao diagnóstico fornecem justificativas para os seus diagnósticos através dos mecanismos fisiopatológicos. Por exemplo, em oncologia, a classificação das doenças é baseada na histopatologia do tumor; nas doenças infecciosas, o diagnóstico é baseado no agente infeccioso. A pequena compreensão da etiologia da maioria das doenças mentais faz com que o diagnóstico psiquiátrico seja baseado apenas na descrição clínica (41). Os diversos sistemas de classificação em Psiquiatria que têm surgido recentemente apresentam essa tendência de serem ateóricos quanto à etiologia. O desconhecimento dos mecanismos patofisiológicos em Psiquiatria impede o uso de sistemas especialistas que utilizam a representação das relações causais, como os sistemas CASNET(57) e CADUCEUS(74), os quais realizam respectivamente o diagnóstico de glaucoma e em Medicina geral.
A falta de um “padrão ouro” de validade diagnóstica em Psiquiatria tem levado à adoção de um sistema de classificação baseado mais no consenso e em convenção do que em determinantes biológicos (41). Os sistemas de classificação computadorizados baseados em regras parecem então ser a melhor opção para os atuais sistemas mais aceitos na comunidade médica, como o DSM-III(3) e DSM-III-R, que utilizam critérios operacionais de inclusão e exclusão para realizar um diagnóstico. Sendo assim, já que os sistemas especialistas adotam as regras dos sistemas classificatórios, os diagnósticos computadorizados desses sistemas devem ter a mesma aceitação que têm os diagnósticos quando aplicados por um especialista.
Os programas desenvolvidos atualmente para diagnóstico psiquiátrico geralmente são multidiagnósticos. Essa tendência advém da necessidade de comparação dos sistemas de classificação e de pesquisas. Dois exemplos de programas para diagnóstico psiquiátrico baseados em sistemas lógicos de decisão serão apresentados:
Sistema LICET-D1OO
O sistema LICET-D1OO é um instrumento que permite, com a ajuda de um computador, estabelecer um diagnóstico em sete sistemas diferentes de classificação para as depressões (22). Foi criado a partir da Lista Integrada de Critérios de Avaliação Taxionômica para as Depressões, trabalho desenvolvido por Pichot e traduzido para a língua portuguesa por Everton Sougey (9O). Contém os critérios diagnósticos para depressão dos seguintes sistemas de classificação: critérios de Saint-Louis para depressão primária ou secundária (39), RDC (92), critérios de Klein para depressão endogenomorfa (55), critérios do DSM-III, critérios de Berner para as síndromes axiais ciclotímicas endogenomorfas (13), critérios de Winokur (6) e os critérios de Newcastle para depressão endógena e neurótica (15). A LICET-D1OO representa um grande progresso no diagnóstico dos distúrbios depressivos, pois permite realizar os diagnósticos para os vários sistemas de classificação com base em uma única entrevista (2O). Atualmente, um dos autores (Everton Sougey) esta desenvolvendo uma nova versão, que possibilitará o diagnóstico em dez sistemas de classificação para as depressões, incluindo o DSM-III-R e a mais recente classificação da Organização Mundial de Saúde, a CID-1O. Conta ainda com um glossário e questões para serem utilizados com cada um dos 133 itens da nova versão.
DTREE
É um sistema especialista para diagnóstico e ensino com utilizando o DSM-III-R. Desde a introdução do DSM-III em 198O, três programas computadorizados utilizando árvores de decisão foram desenvolvidos para realizar o diagnóstico nesse sistema: O Manual de Diagnóstico Psiquiátrico Automatizado (95), o Programa de Entrevista Médica (35), e o DECISIONBASE (61). Todos esses programas são baseados nos critérios diagnósticos do DSM-III, mas não fornecem justificativas para o seu diagnóstico, o que torna às vezes difícil de entender como o computador chega a um determinado resultado.
O DTREE inclui apresentação de todos os passos que realiza para se chegar a um diagnóstico, sendo de especial interesse em clínica, pesquisa e ensino. Cada questão que o DTREE faz a respeito do paciente é acompanhado de um glossário com a definição do sintoma e uma explicação de como se pode diferenciar aquele sintoma de outros fenômenos psicopatológicos semelhantes. Além disso, para cada questão ele informa a importância do critério para um determinado diagnóstico que está sendo testado. Por exemplo, quando o DTREE está investigando a presença de sintomas psicóticos, para o item “delírio” ele explica que está pesquisando o critério “A” dos sintomas presentes na esquizofrenia segundo o DSM-III-R. Na tela do monitor são apresentados os diagnósticos diferenciais que serão testados caso o usuário do sistema indique a presença ou ausência de delírio. Se o usuário quiser saber mais sobre esse item, basta apertar a tecla I, que é a tecla de “informação”, e o computador mostrará a definição e como diferenciar um delírio de outras manifestações, como por exemplo, de uma idéia supervalorizada. O DTREE é apresentado em duas versões, o “Clinical Mode”, onde é utilizado o sistema especialista para o diagnóstico, e o “Case Mode”, no qual o computador apresenta um caso clínico e o usuário tenta realizar o diagnóstico correto.
Atualmente estão sendo desenvolvidos novos programas, mais sofisticados, utilizando o raciocínio heurístico para o diagnóstico médico. Esses programas contam com uma maior facilidade de desenvolvimento pois existem programas “shell” à disposição para as mais diversas finalidades. Programa “shell” é um software utilizado para desenvolver um sistema especialista, de modo que a pessoa que irá desenvolver o sistema não precisa entender de programação de computadores.
II.2 REDES NEURAIS NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Mais recentemente uma outra área da IA tem recebido especial atenção, os sistemas conexionistas ou redes neurais. Apesar do alto nível de desenvolvimento dos sistemas especialistas, eles apresentam sérias limitações: “[Eles] são incapazes de refletir as variações do quadro clínico. Em particular, eles têm dificuldades em reconhecer variações que as doenças podem apresentar, em termos de espectro de manifestações e graus de severidade” (83).
As redes neurais artificiais, ou sistemas conexionistas, têm se caracterizado pelo notável crescimento de interesse e do número de pesquisas nos últimos cinco anos, graças a importantes rupturas conceituais e teóricas (32). As redes neurais trazem grandes implicações para as aplicações biomédicas da IA. Os modelos conexionistas podem se tornar extremamente eficientes e eficazes para a implementação de sistemas inteligentes (softwares, aplicativos e instrumentos) em inúmeras áreas da Medicina, principalmente aquelas que envolvem a classificação e reconhecimento de padrões complexos, como o processamento de sinais e imagens biológicas, ou os sistemas especialistas de apoio à decisão médica (81).
As redes neurais artificiais surgiram nos anos 4O (66), foram desenvolvidas nos anos sessentas (79), e ficaram parcialmente abandonadas nos anos setentas (7O), período em que houve maior interesse nos sistemas especialistas. As redes neurais voltaram a ser motivo de grande atenção nos últimos cinco anos. Ao rápido reconhecimento das vantagens proporcionadas por esta nova geração de sistemas conexionistas seguiu-se uma avalanche de novos algoritmos e formalizações teóricas e aplicadas. Por outro lado, a possibilidade de construir computadores com velocidades de processamento de 1 a 2 ordens de magnitude acima dos mais rápidos processadores convencionais e capazes de realizar com muito maior facilidade diversas tarefas para as quais o cérebro humano está especialmente adaptado, levou ao desenvolvimento dos chamados “neurochips” (circuito integrados com arquitetura neuromórfica) e os neurocomputadores, já anunciados como computadores de sexta geração (44, 95). Entretanto, enquanto esse novo tipo de “hardware” ainda não estiver disponível, é possível simular a operação paralela de uma rede neural em um computador sequencial, através de algoritmos especiais e sistemas de desenvolvimento (81).
Os sistemas conexionistas têm sido bastante atrativos pelos funções que desempenham em reconhecimento de padrões. Em contraste com a arquitetura de Von Neumann, as redes neurais consistem de unidades independentes chamadas elementos de processamento, que são análogos aos neurônios no cérebro. Um grande número de elementos de processamento são associados com uma série de pesos que determinam o quanto os dados de entrada irão influenciar os elementos de processamento e a rede neural. Os pesos são modificados de acordo como o “aprendizado”, isto é, a possibilidade de “relembrar” um determinado conhecimento. Quando o aprendizado termina, a rede pode ser usada para reconhecimento de padrões ou outras funções. Em contraste com os sistemas especialistas em inteligência artificial, as redes neurais não necessitam de ter uma base de conhecimentos sistematizada (como um sistema baseado em regras), precisando apenas receber um treinamento com os exemplos fornecidos.
Uma rede neural artificial consiste de (86):
Elementos de processamento, os “neurônios”, também referidos como nodos, interconectados entre si na forma de uma topologia ou rede. Um nodo recebe sinais binários ou contínuos provindos do meio exterior ou de outros nodos da rede através de conexões diretas, as “sinapses”. Em seguida processa estes sinais de alguma forma e envia o produto do processamento para outros nodos ou para o exterior. Os sinais de entrada formam um vetor A = a1, a2…ai…an, onde ai e o sinal ou nível de atividade da i-esima conexão de entrada. Tipicamente existem dois tipos de conexões: conexões excitatórias, ou positivas, e conexões inibitórias, ou negativas, que tendem a aumentar ou diminuir respectivamente, a ativação de um nodo. Associado a cada conexão ai entre dois nodos existe um valor ajustável denominado peso; formando portanto outro vetor Wj = w1j, w2j … wij … wij, onde wij corresponde ao peso da conexão entre os nodos ai e bj. No modelo generalizado pode existir também um parâmetro extra Oj, modulado pelo peso woj, que corresponde a um limiar a ser excedido para haver ativação do nodo. Para calcular o valor de saída bj do nodo, realiza-se a soma ponderada de todos os wij, e o resultado é aplicado a uma função de ativação, que usualmente é não linear, e que equivale ao limiar de disparo do neurônio.
Uma arquitetura de interconexão entre nodos da rede. Existem diversos tipos de arquitetura, desde as que interconectam totalmente cada nodo constituinte da rede, isto é, cada nodo se conecta a todos os demais, como nas redes de Hopfield (53), até as redes estratificadas, formadas por duas ou mais camadas tais como os perceptrons Rosenblatt, (8O), com uma camada de entrada, uma camada intermediária, ou “oculta”, e uma camada de saída). Podem existir conexões de diversos tipos, como as intracamadas (entre os nodos de uma mesma camada), inter-camadas (entre os nodos de duas camadas), recorrentes (conexão de um nodo sobre ele mesmo). As conexões inter-camadas podem ser anterógradas, no sentido da entrada para a saída, e retrógradas, com sentido inverso.
Um método de codificação (armazenamento) e decodificação (recuperação) de informação na rede.
O aprendizado é outro conceito muito importante na caracterização de redes neurais artificiais. Aprendizado é definido como uma modificação realizada na matriz de pesos W de uma rede, no sentido de otimizar um mapeamento dos padrões de entrada e de saída. Embora em casos simples fosse possível ajustar a matriz W manualmente, de modo a obter um mapeamento único, é desejável que este processo se dê de forma auto-organizada, ou seja, a rede, através de algum algoritmo apropriado, auto-ajusta os seus pesos durante a progressão do aprendizado.
Para avaliar o desempenho de uma rede conexionista na realização do diagnóstico clínico de demência Benoit H. Mulsant e Emile Servan-Schreiber (71) da Universidade de Carnegie Mellon, Pittsburgh, desenvolveram e testaram uma rede neural para este fim. Elstein, Shulman e Sprafka (33) demonstraram que o estilo dos médicos na solução de problemas é muitas vezes dependente do problema que eles têm diante de si. O diagnóstico de demência é, um problema razoavelmente bem circunscrito, de moderada complexidade, mas de grande importância prática.
Demência é uma síndrome clínica definida como um distúrbio da função intelectual, adquirido e persistente, com comprometimento da linguagem, memória, habilidade visoespacial, emoção, personalidade e cognição (abstração, cálculo, julgamento, etc.)(28). Quando um quadro de demência é suspeitado, o objetivo do médico é determinar se o quadro é devido a algum distúrbio que mimetiza a síndrome. Uma atenção especial e dada às condições que podem ser tratadas. Como em muitas outras atividades de diagnóstico, o processo é guiado pelos tratamentos disponíveis e formas de lidar com o problema. Psiquiatras tendem a diagnosticar distúrbios que são tratáveis, como a depressão, mais do que distúrbios irreversíveis, como a demência de Alzheimer.
Para simplificar, os autores ignoraram algumas formas de demências raras, como a meningoencefalite sifilítica, deficiência de vitamina B12, distúrbios da tireóide e da paratireóide, meningite tuberculosa, etc. Os autores utilizaram 7 classes de demências: demência de Alzheimer (DA), demência vascular (V), demência por hidrocéfalo (DH), demência de Parkinson (DP), demência por lesão expansiva (DE), delirium e pseudodemência. Tecnicamente falando, nem o delirium nem a psedodemência são formas de demência, mas são importantes para a realização do diagnóstico diferencial.
Estrutura da Rede
A rede tem uma arquitetura simples, e utiliza o método de hipótese e teste do método. A rede contém quatro camadas de neurônios: uma camada de entrada, duas camadas intermediárias e uma camada de saída.
A camada de entrada contém oitenta unidades de entrada que representam as manifestações clínicas. Cinqüenta e oito unidades de achado são agrupadas em vinte e dois atributos clínicos, selecionados por sua importância diagnóstica. Por exemplo, “idade” ou “memória” são atributos; “idade acima de 7O”, ou “distúrbio importante da memória” são achados. Além disso, vinte e duas outras unidades de entrada foram referidas com um valor de confiança para cada atributo, chamadas unidades de confiança.
A camada de saída representa as classes diagnósticas, representadas pelas sete classes diagnósticas, e vinte e duas questões para mais informações.
Há duas camadas na unidade intermediária. A camada inferior contem dez unidades chamadas de camadas ocultas. A camada superior contém sete unidades, chamadas unidades de hipóteses.
Para ativação da camada de entrada o usuário seleciona um valor entre zero e um; zero significa “não”, um significa “sim” e meio significa “desconhecido”. Para ativação da camada de saída, a ativação das unidade de diagnóstico e questões, um valor entre zero e um é também usado. Para a unidade de diagnóstico, uma ativação de zero significa “ausente”, um significa “presente” e meio significa “incerto”. No início, todas as unidades de achado e de diagnóstico tem uma ativação de meio (0.5).
Os autores não treinaram a rede para selecionar questões. Conseqüentemente, os pesos para as hipóteses das questões foram determinadas heuristicamente. Um peso para as unidades de confiança a fim de que elas correspondessem às unidades de questão foi selecionado. Somente quando uma questão era respondida satisfatoriamente, ela não podia ser feita novamente. Em contraste, todos os outros pesos foram aprendidos utilizando um treinamento com setenta e cinco casos.
A rede foi treinada para associar um diagnóstico com uma descrição completa de um caso. Inicialmente quando nenhuma informação é conhecida, todos os achados são “desconhecidos”. Quando poucas informações são fornecidas, a rede assume uma hipótese. Se um novo dado é fornecido e corresponde àquela hipótese, essa hipótese é reforçada. Por outro lado, se o novo dado não corresponde àquela hipótese, essa diminui seu peso ou é afastada, podendo dar lugar a uma nova hipótese.
Todos os casos apresentados no treinamento foram diagnosticados corretamente. Quando a rede foi apresentada para exemplos com manifestações importantes do caso, ela era capaz de identificar o caso típico. Quando a rede foi testada com novos casos, o diagnóstico naturalmente dependia da similaridade do caso testado com os casos treinados. A rede foi testada em dezoito casos vistos durante um período de dois meses em uma enfermaria de Psiquiatria. Ao contrário dos casos de treinamento, esses eram muitas vezes atípicos, apresentando vários diagnósticos concomitantes. Apesar disso, a rede foi capaz de diagnosticar corretamente onze desses dezoito casos. Isso corresponde a uma classificação correta de 61% dos casos.
O problema médico que essa rede utiliza e considerado pouco complexo. Ele provavelmente pode ser escrito em um sistema especialista de duzentas regras. É preciso estudar problemas mais complexos, com diagnósticos múltiplos. Redes muito amplas são mais difíceis de serem treinadas, mas seu desempenho é melhor do que pequenas redes.
Muitos estudos ainda são necessários para demonstrar a utilidade prática dessa técnica de auxílio na decisão clínica em Psiquiatria. A limitação dessa rede sugere alguns pontos para estudos futuros, comparação das redes conexionistas com modelos Bayesianos, e a integração das redes conexionistas com sistemas híbridos.

III. AVALIAÇÃO CLÍNICA POR COMPUTADOR

A avaliação clínica em Psiquiatria sem o uso de instrumentos de avaliação é muito imprecisa. Isso tornou-se mais claro nos anos sessentas, quando as avaliações psiquiátricas foram muito questionadas. Nessa época surgem as primeiras escalas de avaliação em Psiquiatria, como a escala para depressão de Hamilton (1O8) , a escala de auto-avaliação de Beck para a depressão (119), dentre outras. Esses instrumentos passaram a ser muito estudados devido à possibilidade que têm de padronização das avaliações quantitativas dos transtornos mentais. Escalas de avaliação psiquiátrica, também chamadas de instrumento de avaliação, proporcionam um método de quantificar aspectos psicológicos, comportamentais e de relacionamento interpessoal e com a sociedade (1O9). Essa medida é muito menos precisa do que em outras áreas da Medicina como, por exemplo, a medida da temperatura em um paciente com febre ou a medida da tensão arterial. No entanto, sem elas os dados em Psiquiatria se tornam muito grosseiros. As escalas de avaliação são úteis em pesquisa, avaliações clínicas e ensino. São diversas as aplicações e o interesse da utilização das escalas de avaliação (91):
Constituem-se elementos muito menos subjetivos, permitindo eliminar uma parte importante da interpretação dos examinadores.
Exigem frequentemente uma necessidade de reflexão clínica, quer quando do refinamento e objetivação das definições dos itens, quer quando das reuniões de treinamento com os examinadores.
Apresentam um interesse pedagógico, obrigando os examinadores a possuírem um conhecimento claro da sintomatologia.
Facilitam a comunicação interdisciplinar e sobretudo a comunicação internacional concernente aos sintomas.
Facilitam o trabalho estatístico, com a possibilidade de análise por computador, seja dos resultados diretos do exame dos pacientes, seja da confiabilidade interavaliadores.
Permitem maior homogeneidade nas experimentações e pesquisas.
Constituem-se em elementos de avaliação comum, ação que torna menos influentes as especificidades das diferentes equipes que as utilizam.
A principal aplicação das escalas de avaliação tem sido em pesquisas. São utilizadas para seleção de pacientes, avaliar os efeitos de tratamentos ou para descrever uma população de pacientes.
A Escala de Hamilton para a Depressão (EHD) foi desenvolvida durante o final dos anos cinqüentas como uma escala padrão para a avaliação da severidade dos sintomas depressivos. Os sintomas são definidos por descrições nas opções dos itens, que aumentam em intensidade. Os avaliadores devem considerar a freqüência e a intensidade de um sintoma quando utilizam a escala. A EHD consiste de vinte e um itens. A pontuação da escala consiste da soma do escore dos dezessete primeiros itens. Dos quatro outros itens, um deles (variação diurna) é excluído da avaliação pois não representa um dado relevante sobre o paciente. Os outros três são excluídos da pontuação total da escala porque eles ocorrem de forma menos freqüente, mas podem ser úteis para fins específicos.
Desde a sua publicação inicial, a EHD tem sido considerada a escala mais utilizada em todo o mundo para seleção de pacientes e acompanhamento em pesquisas de depressão (1O3). O sucesso da escala é devido à uma grande abrangência dos sintomas depressivos, bem como à sua boa capacidade psicométrica. Estudos tem provado ser uma escala com boa confiabilidade e com alto nível de validade.
III.1 ESCALA DE DEPRESSÃO DE HAMILTON COMPUTADORIZADA
Em 1981 foi publicado um estudo em que a EHD foi modificada para um questionário de auto-avaliação, podendo ser aplicado com auxílio de um computador (16). No desenvolvimento do Questionário de Auto-avaliação baseado na EHD (QAEH-D) foi levado em consideração os recentes avanços da tecnologia na Informática Médica. Os computadores podem ajudar os clínicos coletando dados dos pacientes. Frequentemente médicos experientes não identificam sintomas de depressão, e questionários de auto-avaliação podem ser uma fonte adicional de informação nessa área (31). Tradicionalmente os questionários de auto-avaliação são aplicados utilizando uma folha de papel, e a pessoa a ser avaliada preenche-o com um lápis ou caneta. Geralmente esses dados são coletados, decodificados e passados para um computador para análise estatística. Esse procedimento é incômodo e frequentemente os questionários são preenchidos de forma incompleta. Em um estudo realizado por Arfwidsson (8), menos da metade dos pacientes preencheram adequadamente todas as questões de um questionário de auto-avaliação. Os questionários para preenchimento com lápis também tendem a não discriminar bem pacientes com ou sem depressão. Em outro estudo, um questionário com vinte itens identificou como normal um terço dos pacientes com depressão maior.
Recentemente foi desenvolvido um programa computadorizado para auto-avaliação da depressão utilizando a EHD. Apesar de haver outros questionários de auto-avaliação disponíveis como os de Wakefield (89), Zung (1O8) e Beck (1O), a EHD foi preferido porque seus itens assemelham-se mais com as questões formuladas pelos psiquiatras no exame do estado mental. O QAEH-D apresenta algumas modificações em alguns itens da EHD. Os itens referentes à obsessão e paranóia foram excluídos na versão modificada do questionário pois eles não são apropriados para auto-avaliação. Os itens referentes à agitação, lentificação e “insight” foram também excluídos pois dependem da avaliação de um observador. Foram adicionados novos itens para ideação suicida por serem considerados importantes no planejamento da conduta clínica. No total, o QAEH-D ficou com dezoito itens.
O QAEH-D foi posteriormente aplicado em setenta e cinco pacientes de uma emergência médica que apresentavam queixas relativas à depressão. Metade dos pacientes foram avaliados pelo computador utilizando o QAEH-D antes de serem vistos pelos médicos e a outra metade dos pacientes foram avaliados pelo computador depois da avaliação médica. Os médicos não sabiam da resposta dada ao computador. Foi formado um outro grupo com cinqüenta pacientes, esses internados em um hospital, todos diagnosticados como apresentando algum distúrbio depressivo. Um terceiro grupo, chamado de grupo controle, formado por quarenta e três pessoas que não haviam sido anteriormente avaliados por computador, não sofriam de depressão e não estavam tomando nenhuma medicação psicotrópica. Todos os pacientes foram capazes de responder ao questionário no computador, com exceção de um paciente que apresentava dificuldade visual e foi excluído do estudo. As entrevistas computadorizadas duraram menos de dez minutos para cada paciente. Foram avaliados noventa e nove pacientes pelos clínicos e, no final da entrevista, os médicos deviam identificar a severidade de depressão em uma escala de dez pontos.
Os resultados dessa pesquisa demonstraram que as avaliações realizadas pelo computador apresentaram uma alta correlação com as avaliações dos clínicos. Quando selecionado um ponto de corte de dez para a escala, a avaliação conseguiu discriminar bem os pacientes dos controles. As informações obtidas pela QAEH-D utilizando o computador foram bem precisas em classificar a maioria dos pacientes (99%). A quantidade de pacientes não identificados como deprimidos e que apresentavam depressão pela avaliação clínica foi muito pequena, o que parece indicar que a avaliação automatizada consegue identificar bem os pacientes com depressão.
Um outro estudo foi realizado posteriormente para comparar o QAEH-D aplicado pelo computador com a EHD aplicada pelo clínico (5). Essa pesquisa foi realizada em dois centros diferentes, e foram estudados sessenta e oito pacientes que apresentavam distúrbio depressivo. As escalas foram aplicadas durante seis semanas de tratamento. Os resultados demonstraram que o QAEH-D aplicado pelo computador apresentou uma alta correlação com a EHD aplicada pelo clínico. Outra pesquisa demostrou que o QAEH-D pode ser útil em pesquisas de tratamento da depressão (1). Comparação do QAEH-D com o questionário de auto-avaliação de Wakefield foi também realizada (64), com um índice de correlação estatisticamente significativo. Esses dados indicam que o computador pode ser utilizado de forma confiável para monitorização de pacientes com sintomas de depressão. Uma observação interessante é que, quando o QAEH-D e a EHD mostravam discordância, havia uma tendência para os pacientes indicar no QAEH-D como o sintoma sendo mais severo, principalmente no final do estudo. Isso era causado provavelmente não pela perda de “insight”, mas pela possibilidade de ser mais sincero durante a avaliação impessoal do computador. Em um outro estudo, prospectivo, o QAEH-D foi utilizado para avaliar pacientes deprimidos que chegavam a um hospital geral. Os pesquisadores observaram que a escala conseguia realizar a previsão do risco de suicídio melhor do que os clínicos (6O).
A avaliação computadorizada com o QAEH-D parece também ser útil em situações em que os médicos são muito atarefados, possibilitando ter mais tempo disponível para outras atividades junto com os pacientes. A maioria dos pacientes gostam da avaliação e consideraram que o instrumento realiza uma boa avaliação de como se sentem. Em geral, a equipe de saúde mostra grande interesse pelo procedimento e consideram-no como um instrumento com grande potencial para ser utilizado em pesquisa e ensino.
O QAEH-D tem se mostrado como um bom instrumento de avaliação para os estados depressivos. Sua utilização ainda não está difundida em nosso meio. Recentemente foi realizada uma tradução dessa escala para o idioma Português e um foi desenvolvido um programa computadorizado para aplicação desse questionário. Um fator que pode limitar seu uso de forma mais abrangente na população brasileira pode ser a taxa de analfabetismo. Além disso, diferenças semânticas nas diversas regiões brasileiras podem trazer dificuldades no preenchimento do questionário pelos pacientes. Um outro fator que provavelmente dificulta sua aplicação entre nós se deve ao fato de que necessita de ser utilizado com auxílio de um microcomputador. No Brasil os profissionais de saúde tem tido pouca oportunidade para utilizar de forma mais ampla a tecnologia da Informática Médica na sua prática clínica, reduzindo o número de profissionais com experiência na área. A disponibilidade de programas para uso em microcomputadores para avaliação clínica possibilitará a esses profissionais a utilização de uma ferramenta poderosa, de grande auxílio para profissionais de saúde, principalmente para os não-especialista em saúde mental. No caso do QAEH-D, a tradução para a língua Portuguesa e o desenvolvimento de um programa computadorizado pode levar à aplicação do sistema em seleção de pacientes com quadro depressão nos mais variados serviços de saúde onde a identificação precoce desse grupo é fundamental para evitar a cronificação da depressão, para prevenção de suicídio e de desajustes interpessoais, familiares, financeiros e profissionais.

III.2 AVALIAÇÃO COMPUTADORIZADA DE DISTÚRBIOS COGNITIVOS

Avaliações clínicas de pacientes com distúrbios cognitivos utilizando o computador tem auxiliado na detecção precoce de demência e depressão. Um programa para avaliação do estado mental em pacientes idosos foi desenvolvido por Slaughter et al (88), e vem sendo utilizado sistematicamente para triagem de pacientes idosos com depressão ou demência. Slaughter tem encontrado as seguintes vantagens na aplicação desse sistema:
O computador é objetivo. Ele elimina as tendenciosidades dos indivíduos que aplicam os testes.
É confiável, administrando as mesmas questões e testes em qualquer circunstância.
Elimina a necessidade de clínicos ou profissionais treinados para aplicação dos testes.
O anonimato do computador tem a vantagem de reduzir as inibições sociais, encorajando os pacientes a fornecer respostas mais confiáveis.
A novidade e as múltiplas capacidades de apresentação têm o potencial de aumentar a atenção dos pacientes, evitando aqueles preenchimentos tediosos dos testes com lápis e papel.
O programa pode gerar novas questões aleatoriamente, não tornando as entrevistas repetitivas.

III.3 TESTES PSICOLÓGICOS COMPUTADORIZADOS

A avaliação psicológica computadorizada é a forma mais comum de utilização do computador em Psiquiatria e Psicologia (1O2). Quase todos os testes psicológicos são atualmente disponíveis para uso em computador. A cada mês a Associação Americana de Psicologia publica um informativo com novos serviços e testes computadorizados. Nos Estados Unidos há pelo menos doze empresas dedicadas a produzir esses testes psicológicos computadorizados. Com tudo isso, a avaliação psicológica computadorizada tem se tornado comum nos Estados Unidos. Para se ter uma idéia, apenas uma dessas empresas tinha desenvolvido trezentos e vinte softwares até o ano de 1985, e tinha setecentos terminais em operação (141). No período de 1965 a 1982 o Instituto de Serviços Psiquiátricos da Roche forneceu resultados de avaliação computadorizada do MMPI por via postal para um quarto dos psiquiatras e psicólogos clínicos cadastrados nos Estados Unidos, num total de um milhão e meio de testes.
No entanto, algumas considerações precisam ser feitas. O valor desses testes passa a ser questionado já que as empresas, desejando aumentar suas vendas de software, lançam cada vez mais programas. Matarazzo, um dos mais notáveis críticos dos testes computadorizados, alerta para o grande número de testes psicológicos que estão surgindo, trazendo uma aparente infalibilidade e objetividade, parecendo serem não apenas superiores aos clínicos, mas um “superclínico humano” (65).
Na verdade os teste psicológicos computadorizados podem apresentar erros de julgamento e informações contraditórias, resultado do interesse comercial de produzir um grande número de testes. No entanto, deixar de utilizar testes que são importantes para o paciente é um outro erro que os profissionais em Psiquiatria e Psicologia podem cair.
Certos tipos de testes psicológicos, como aqueles que não necessitam de profissionais treinados para administrá-lo, são aplicados pelo computador com vantagens. O primeiro teste computadorizado foi o Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), em 1962. Ele foi utilizado na Clínica Mayo, em Minnesota, para realizar a avaliação psicológica de milhares de pacientes que iam a essa clínica. Atualmente há várias formas de interpretar o MMPI, e isso depende das regras para interpretação e da quantidade de resultados que pode apresentar. Por exemplo, um sistema para o MMPI atualmente contém trinta mil sentenças interpretativas em seu arquivo. Outros tipos de testes que foram desenvolvidos posteriormente, como os testes de personalidade (p.ex: 16-PF , Millon Clinical Multiaxial Inventory), testes vocacionais (p.ex: Strong Campbell Interest Inventory) e testes de avaliação intelectual ou cognitivo (p.ex: Wechsler Adult Intelligence Scale , Slosson Intelligence Test).
Os testes psicológicos computadorizados podem ser utilizados de várias maneiras, mas na maioria dos casos são empregados questionários de auto-avaliação. Para administrar o teste, o paciente ou cliente senta-se diante de um terminal de computador e responde a cada questão que surge no monitor. O usuário utiliza para responder as perguntas o teclado, o mouse, uma caneta óptica ou digita diretamente na tela.
Uma outra forma de aplicação dos testes psicológicos é com o auxílio de um profissional especializado naquele tipo de teste, como o teste de Rorscharch ou Bender-Gestalt. Após a administração desses teste, o clínico coloca as informações no computador de forma padronizada, como no Exner para o Rorscharch, e o computador calcula os escores e fornece um relatório do caso. Para esses tipos de teste o computador não proporciona um ganho de tempo tão grande pelo profissional, já que o clínico tem de aplicar o teste e anotar as respostas.
O grande problema com os testes computadorizados é quando ele não pode ser aplicado. Um paciente mais lento pode durar de uma hora a uma hora e meia para preencher o MMPI, ocupando o computador por muito tempo. Outra situação difícil é quando se vai aplicar o teste a um paciente psicótico. O médico pode ficar receoso de deixar um psicótico com o computador. Nesses casos é necessário realizar o teste na forma convencional, com lápis e papel.

IV. ENTREVISTAS PSIQUIÁTRICAS COMPUTADORIZADAS

As entrevistas por computador começaram na Universidade de Wisconsin em 1966 (78), e desde então têm sido estudado as diversas relações existentes nas entrevistas realizadas com computador. Em Psiquiatria, seu uso tem crescido pelo enorme capacidade que o computador apresenta na realização dessa função, muitas vezes substituindo com vantagens as entrevistas realizadas por clínicos.
A idéia de que um computador poderia realizar uma entrevista melhor do que um clínico para detectar certos sintomas psiquiátricos vem de um estudo realizado por Greist et al (46). Eles analisaram a intenção suicida comparando as avaliações realizadas clinicamente e por computador. Foi observado que alguns pacientes confessam suas idéias suicidas apenas para o computador. Os pacientes preferiram a avaliação do computador, e os dados da pesquisa mostraram que o computador previa melhor o risco de tentativa de suicídio. Um estudo semelhante com alcoolistas (63) demonstrou que os pacientes, quando entrevistados pelo computador, relatavam um consumo de bebidas alcoólicas maior do que quando entrevistados por seus médicos. Outro estudo (36) demonstrou que pacientes com sintomas respiratórios consideraram os computadores mais amigáveis e compreensíveis, e admitiram que forneceriam respostas mais reais sobre seus hábitos de fumar cigarros do que fariam para seu médico. Esses dados parecem indicar que uma entrevista realizada por computador pode ser menos embaraçosa para os pacientes em determinadas áreas, sendo uma ferramenta que apresenta vantagens na entrevista clínica.
Outro campo que os computadores tem se mostrado úteis em Psiquiatria é na realização de entrevistas estruturadas. Quando Feighner publicou os critérios de classificação, os pesquisadores da Universidade de Washington em Saint-Louis se queixavam de que era difícil realizar uma entrevista psiquiátrica não-estruturada para coletar os dados necessários para o diagnóstico. Foi desenvolvido a Renard Interview Schedule (51), para ajudar a estruturar as questões para o diagnóstico utilizando os critérios de Feighner. O Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (34) foi confeccionado para a mesma função com o RDC. Seguindo esse princípio, foi desenvolvido também o Diagnostic Interview Schedule (DIS) (78) para o diagnóstico no DSM-III, e como pode ser aplicado por leigos, foi utilizado no Epidemiologic Catchment Área (77), um estudo epidemiológico para os distúrbios mentais que abrangia cinco diferentes cidades dos Estados Unidos.
O DIS pode ser aplicado sem necessidade de julgamento clínico do entrevistador. Assim, surgiu a idéia de aplicá-lo por computador. Um programa computadorizado foi desenvolvido para realizar essa tarefa (47). A entrevista computadorizada com o DIS foi comparada com a entrevista realizada por uma pessoa, e após um grande número de análises o autor concluiu que não havia diferença significativa da entrevista realizada pelo computador e por uma pessoa. Quando comparado com uma avaliação diagnóstica por um psiquiatra, a avaliação computadorizado do DIS mostrou menor concordância diagnóstica, mas a avaliação computadorizada foi mais precisa em realizar o diagnóstico em áreas como alcoolismo e uso de outras drogas. O autor então conclue que há vantagens para a entrevista computadorizada com o DIS:
Menor custo
O computador é disponível a qualquer momento para a entrevista.
Dificilmente o computador fica “doente”.
Facilmente modificavel, o que contrasta com um treinamento de pessoal quando necessita haver modificação na entrevista.
Essas entrevistas computadorizadas são ainda bastante limitadas. Quando acompanhamos um paciente durante meses ou anos, muitas informações vão sendo adicionadas, o que aumenta a nossa precisão diagnóstica. O computador ainda não é capaz de captar detalhes que fogem de uma entrevista padronizada, realizando perguntas e diagnósticos de forma compulsiva. A repetição de entrevistas pelo computador provavelmente fornecerá as mesmas questões e o mesmo diagnóstico que na primeira entrevista. Insistir nesse ponto é querer que as pessoas se comportem como máquinas. Os modernos sistemas utilizando redes neurais tendem a reduzir esse problema, e é possível que no final da década tenhamos novos sistemas, mais eficientes.

IV.1 IMPLICAÇÕES DA ENTREVISTA COMPUTADORIZADA

Quais são os efeitos da entrevista computadorizadas nas pessoas? Esse tipo de avaliação torna a entrevista médica “desumana”? Ao contrário do que parece, a entrevista computadorizada tem se mostrado como uma ferramenta que auxilia o médico nas avaliações clínicas (47). Muitos pesquisadores têm estudado a atitude dos pacientes quando entrevistados por um computador e todos chegaram a uma mesma conclusão — eles gostam desse tipo de avaliação (17). Por exemplo, Evans et al (37) realizaram entrevista computadorizada de pacientes com dispepsia e examinaram a impressão dos pacientes a respeito da entrevista. O resultado da pesquisa mostrou que os pacientes ficaram impressionados com a aparente cortesia do computador e consideraram a entrevista fácil de entender, e ela não provocava tensão emocional.
A forma como é feita a entrevista é importante. Dove et al (133) estudando essa questão com mulheres sendo atendidas na clínica geral e entrevistadas por computador, consideraram mais favoráveis quando a entrevista computadorizada era apresentada cuidadosamente pelo médico, informando que o computador estava ajudando a ele em seu trabalho médico.
Em Psiquiatria alguns estudos têm também mostrado esse mesmo resultado. Em um estudo realizado por Carr et al (134) os pacientes eram encorajados a descrever seus sintomas fóbicos em um computador. Diferente dos estudos anteriores, em que o paciente respondia à questões do tipo múltipla escolha, nesse estudo os pacientes podiam escrever livremente seus sintomas. O inconveniente nesse método é que nem todos dominam a técnica de datilografia, demorando muito tempo para digitar as informações. Em outro estudo desse mesmo pesquisador (16), utilizando o questionário de auto-avaliação para a EHD, a maioria dos pacientes gostaram da entrevista e consideraram que ela realizava uma boa avaliação de como se sentiam.
A entrevista computadorizada pode aumentar o tempo que o médico pode se dedicar ao paciente, tentando compreendê-lo e ajudá-lo. Além disso, os dados que o paciente fornece ao computador ficam armazenados podendo ser utilizado para o prontuário do paciente e em entrevistas futuras. Isso representa um ganho de tempo para poder dar mais atenção ao paciente, já que estudos demonstram que os médicos gastam até 4O% de seu tempo de trabalho escrevendo.
Um outro ponto que tem chamado a atenção dos pesquisadores é sobre os dados não-verbais. De fato, as informações não-verbais como a tonalidade da voz, gestos faciais, etc. são muito importantes no processo diagnóstico, e os computadores ainda não têm capacidade de percebê-los e interpretá-los. É possível para o computador determinar um tempo para o paciente responder a uma determinada questão, e se o paciente demorar muito ele passa para outra pergunta, que pode ser uma questão tentando esclarecer porque o paciente demorou tanto a responde aquela determinada pergunta. Mas, as informações fornecidas pelo paciente não são suficientes? Parece que não, e por enquanto, é sugerido que a entrevista computadorizada não seja a única fonte de informação para o diagnóstico e conduta clínica. Os dados do computador apenas ajudam os clínicos a tomar suas decisões com mais segurança e rapidez, melhorando os cuidados médicos e a satisfação dos pacientes.

V. PSICOTERAPIA COMPUTADORIZADA

Talvez uma das aplicações clínicas mais controvertidas do computador em Psiquiatria seja seu uso em psicoterapias. Não são poucos os psicoterapeutas que consideram o computador como algo desumanizador em uma psicoterapia, e muitos são os argumentos contra seu uso na prática com esse fim. Entretanto o que vemos é um número cada vez maior de publicações com programas realizando psicoterapias e ajudando os psicoterapeutas nas suas atividades. Infelizmente esses estudos são realizados por um grupo muito restrito de pesquisadores, o que demonstra a pouca aceitação de forma mais ampla desses programas pela comunidade médica. Além disso, há grande dificuldade para desenvolver programas computadorizados nessa área. Mesmo com os avanços em inteligência artificial registrado nas área de reconhecimento e geração de linguagem natural e dos sistemas especialistas, ainda é necessário progressos maiores para programas computadorizados em psicoterapia poderem tornar-se mais eficientes e ganharem maior aceitação.

V.1 PSICOTERAPIA POR COMPUTADOR

É a forma mais questionada de utilização do computador em Psiquiatria. A cada dia vai ganhando mais espaço e interesse pela capacidade que o computador tem de trabalhar como um verdadeiro psicoterapeuta. Os estudos têm mostrado que os pacientes têm grande dificuldade de reconhecer, quando dialoga diretamente com um terminal de computador, se está sendo entrevistado por um verdadeiro terapeuta ou por um programa de computador.
Apesar das vantagens dos computadores em muitas atividades, as dificuldades encontradas para desenvolver programas para psicoterapias são enormes. Para Plutichik (73) há três problemas básicos:
Como reconhecer a linguagem natural de entrada. Os tradicionais métodos gramaticais, utilizando reconhecimento de cada palavra, são inadequados devido às expressões idiomáticas e pela ambigüidade de palavras e frases.
Como desenvolver a estrutura básica do programa. A estrutura básica consiste de um sistema de inferência sobre a natureza humana, assim como sobre o paciente com quem o sistema está se relacionando.
Como construir uma linguagem natural de saída. A geração de uma linguagem natural de saída requer a conexão de palavras e frases de listas de expressões que variam em sintaxe, mas que reflitam significados semelhantes.
Apesar dessas dificuldades, alguns programas para psicoterapia foram desenvolvidos desde os anos sessentas. Os motivos para desenvolver esses programas são muito fortes, como por exemplo, os computadores são mais econômicos do que uma psicoterapia tradicional, os computadores são mais consistentes, têm uma memória perfeita, não realizam julgamento moral e podem trabalhar a qualquer hora do dia ou da noite ou a qualquer dia da semana. Além disso, o computador nunca se torna cansado ou aborrecido.
Uma das primeiras tentativas de simular um psicoterapeuta em um computador foi descrito por Colby, Watt e Gilbert em 1966 (24). Seu sistema utilizava a leitura das frases que o usuário digitava no computador, e o sistema reconhecia a presença de palavras-chaves. Por exemplo, o computador era capaz de reconhecer palavras como “eu”, ou combinações de palavras como “eu amo”. O computador reconhecia algumas palavras e devolvia para o usuário uma pergunta baseado na frase digitada, substituindo algumas palavras. Se a resposta do usuário não tivesse uma das palavras-chaves reconhecíveis pelo sistema, o computador desenvolvia comentários que mudava o assunto que estava sendo trazido e remetia o usuário para o tema que estava antes. O programa era capaz de questionar, clarificar e ocasionalmente interpretar o paciente.
A impacto desse pequeno programa foi muito grande na época, deixando muita gente impressionada com a capacidade de fazer as pessoas trazerem temas emocionalmente importante para elas e discutirem esses assuntos seriamente com o computador. Desde então pesquisadores vêm tentando desenvolver sistemas com maior capacidade de realizar essa tarefa. Desses programas, três deles merecem destaque pela contribuição que têm dado nessa área.
ELIZA
O ELIZA (1O1) é considerado o primeiro programa que formalmente utiliza o modelo de um computador como psicoterapeuta. Esse sistema também foi baseado no programa descrito anteriormente, utilizando reconhecimento de palavras-chaves. Para ele foi desenvolvido regras para as palavras-chaves que ele reconhecia e regras para as frases que ele respondia ao paciente. As palavras-chaves eram reconhecidas como membros de uma determinada classe. Para as palavras-chaves de uma classe era então gerado um mesmo tipo de resposta. As respostas também eram agrupadas, de forma que o computador selecionava aleatoriamente uma resposta dentre várias em um mesmo grupo, o que resultava em comentários diversos do computador a uma mesma palavra-chave fornecida pelo usuário. As respostas fornecidas pelo computador podiam ser sentenças ou partes de uma sentença. Uma outra característica desse programa é que a partir de uma determinada palavra-chave digitada pelo usuário, o computador além das regras podia fazer uso de árvores de decisão que necessitavam de um determinado número de palavras-chaves para que continuasse dentro da árvore. Devido à capacidade de poder ser modificado, o programa foi posteriormente expandido, com acréscimo de mais palavras-chaves e novas regras de decisão (76).
O ELIZA foi testado em um estudo piloto com vinte e quatro pessoas normais. As regras foram construidas para responder a uma das 146 palavras-chaves que o programa reconhecia. Quase todas as palavras-chaves se referiam às palavras utilizadas comumente para descrever emoções, como “raiva”, “gosto”, “detesto”, etc. As palavras-chaves utilizadas para manter o usuário dentro de uma árvore de decisão eram palavras que implicavam em um relacionamento do indivíduo com alguma coisa, como por exemplo “desejo”,”medo”, etc. Quando nenhuma das palavras-chaves era digitada pelo usuário, o computador dizia apenas “Continue, por favor”.
Nesse estudo piloto duas pessoas consideraram 19% das respostas do computador como inapropriadas, de acordo com um dos dois critérios seguintes:
Respostas fora do contexto.
Respostas incorretas gramaticalmente.
Após realizada uma avaliação, as pessoas que se submeteram ao “computador psicoterapeuta” foram divididos em três categorias: 62% das pessoas acreditavam que estavam se comunicando com uma outra pessoa; 21% não sabiam se estavam se comunicando com um computador ou com uma pessoa; 17% das pessoas acreditavam que estavam mesmo se comunicando com um computador. Nenhuma das pessoas fizeram comentários relevantes sobre respostas inadequadas do computador. As pessoas consideraram que realmente ficaram envolvidas no diálogo, independente de acreditarem estar se comunicando com um computador ou não.
Um dos pontos fracos desse programa é seu sistema de regras. Por exemplo, se o paciente responde “sim” em determinado momento, o programa pode selecionar quatro respostas diferentes, como:
Isso parece ser bastante positivo.
Você está certo.
Eu sei.
Eu entendo.
Essas respostas simplesmente ignoram o assunto que está sendo discutido, e o programa fornece sempre uma dessas repostas quando o paciente digitar “sim”. Outro problema com o ELIZA é que ele sempre pára quando encontra uma vírgula. Então se o usuário digitar “Não, mas eu me sinto assim a respeito de meu pai”, o programa responderá unicamente ao “não”, e desprezará o restante da frase. Em geral, o ELIZA apresenta dificuldades com sentenças complexas.
ALDOUS
Em seu artigo “Máquinas com Personalidade”, Loehlin (146) descreve como fez para desenvolver um programa que parece reagir emocionalmente como uma pessoa. O Aldous reage com uma das três emoções: mêdo, raiva ou atração. Essas emoções geram reações de evitação, agressão, investimento, conflito ou indiferença, e após um período de tempo, Aldous desenvolve atitudes específicas e gerais em relação ao objeto com que interage.
Além dessas três emoções citadas, as atitudes de Aldous são também influenciadas pela “familiaridade” com um determinado fato. Isso é considerado a “opinião” que formou a respeito do fato decorrente de experiências anteriores. Cada um dos objetos com quem Aldous se relaciona fica armazenado em sua memória na forma de um algoritmo correspondente para cada uma das três emoções.
Essas atitudes podem ser modificadas de acordo com uma nova experiência que Aldous tenha com aquele objeto. Atitudes generalizadas para uma classe de objetos são também desenvolvidas. Por exemplo, quando Aldous se relaciona com uma mulher, ele aprende a ter uma determinada reação a essa mulher. A partir de então ele tende a generalizar essa reação para todas as mulheres, o que permite Aldous responder de forma sensível a um objeto em seu primeiro encontro.
Vários experimentos têm sido realizados com esse tipo de programa. Um dos mais curiosos é quando Aldous se relaciona com um outro programa de computador como ele. Quando duas versões do programa são fortemente positivas entre si, a relação no início é bastante positiva, ocasionalmente surge momentos de agressividade e atração. Nesse momento surge um conflito, tendo como final um equilíbrio positivo. A interação de um modelo positivo e um negativo eventualmente chega a uma situação de hostilidade mútua. Apesar desses resultados terem alguma implicação no processo de psicoterapia, o modelo é relativamente simples, e não há processamento de linguagem e limite de respostas.
PLATO
Esse modelo parte do pressuposto de que todos os problemas podem ser considerados como um dilema, e que a psicoterapia é uma tentativa para livrar o cliente de seu dilema e conseguir desenvolver soluções criativas (97,98,99). Plato possui 69 representações de problemas da vida, divididos em 17 categorias: escola, encontros, crises, drogas, atividades extracurriculares, relacionamento familiar, problemas financeiros, relações interpessoais, relações íntimas, casamento, escolha profissional, hábitos de estudo, etc. Para esses problemas, Plato contem quatrocentas soluções gerais e específicas.
O cliente é convidado a descrever o problema e responder a uma série de questões sobre suas dificuldades. Durante o processo várias soluções são propostas e o cliente deve dizer se aquela solução é boa ou não. Algumas pesquisas com estudantes mostraram que aqueles estudantes que utilizavam o Plato tinham uma melhora significativa de seus problemas quando comparados a um grupo controle. Em um acompanhamento mensal desses estudantes foi observado que a melhora dos problemas era mantida. Foi também demonstrado que muitos estudantes preferiam trabalhar seus problemas com o computador do que com um conselheiro.

V.2 PSICOTERAPIA AUXILIADA POR COMPUTADOR
As psicoterapias auxiliadas por computador são as aplicações que mais vêm se desenvolvendo (58, 82). Com nova tecnologia à disposição o número de possibilidades de aplicações do computador nas psicoterapias aumentam. Mas, junto com esse crescimento tem sido observado aumento dos argumentos contrários pelos próprios psicoterapeutas. Preocupado com isso, Colby et al (23) apresentou um trabalho onde descreve os principais argumentos que têm sido levantados contra o uso dos computadores no auxílio da psicoterapia, e justifica o seu uso em cada um dos argumentos contra. Parece claro que os psicoterapeutas contra o uso do computador na verdade estão preocupados com possíveis efeitos prejudiciais dos computadores nos clientes. Acontece que às vezes as pessoas estabelecem uma posição rígida, formando preconceitos que as impedem de aceitar fatos. Os computadores têm sido aplicados em psicoterapia com algumas vantagens e as pessoas têm se sentido melhores com essa técnica. Isso é um fato. Como Colby tem sido um pioneiro nessa área, é natural sua preocupação, pois após 25 anos de seus primeiros trabalhos ainda encontra muita resistência de profissionais nesse campo nos dias de hoje. Apesar disso, Colby continua publicando seus estudos e os progressos que têm ocorrido.

PROGRAMA DE APRENDIZADO TERAPÊUTICO (PAT)
Essa psicoterapia desenvolvida por Colby et al (23) se baseia na teoria de inibição funcional no desenvolvimento de adultos, formulada por Gould em 1988 (45). PAT consiste de uma psicoterapia breve organizada e estruturada, no qual o computador é utilizado como um terapeuta auxiliar. Foi desenvolvido para ser uma psicoterapia breve, de baixo custo, efetiva e eficiente, para pessoas que sofrem de problemas estressantes em sua vida interpessoal.
O método envolve cinco sessões de duas horas ou dez sessões de uma hora. Podem ser realizadas semanalmente ou diariamente. Os pacientes formam grupos de seis a dez pessoas e interagem com o terapeuta e com um computador. Cada paciente opera em seu próprio computador IBM-XT, o qual apresenta textos e menus. O programa computadorizado baseia-se em uma árvore de decisão, no qual o cliente opera selecionando respostas para questões de múltipla escolha. Em uma determinada ocasião o computador faz algumas considerações sobre o paciente. No total são oito etapas no programa, e o terapeuta introduz o paciente em cada uma delas. O paciente trabalha com o computador e ao final ele forma sua própria idéia a respeito do tema. Quando o paciente recebe o comentário final, conversa com o terapeuta a respeito do comentário, e o terapeuta trabalha individualmente com cada paciente enquanto os outros ficam escutando. Essa técnica é um tipo de terapia individual em ambiente de grupo. O computador também gera tarefas para o paciente realizarem em casa entre as sessões.
O programa é dirigido para aumentar as perspectivas dos adultos progressivamente, mostrando como o pensamento da criança influencia a capacidade adulta de realizar decisões.

TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL PARA DEPRESSÃO ADMINISTRADA POR COMPUTADOR
A descrição em forma de regras das etapas de uma terapia é um das principais dificuldades dos programas computadorizados em psicoterapia. Para facilitar essa tarefa os pesquisadores vêm desenvolvendo programas computadorizados utilizando técnicas de terapia cognitivo-comportamentais para a depressão. Essas técnicas apresentam um objetivo específico, etapas bem definidas e critérios para o resultado da terapia. Por exemplo, o procedimento para o tratamento cognitivo-comportamental descrito por Beck et al (11), especialmente sua forma didática, parece ideal para ser transcrito para um programa de computador.
A eficácia da terapia cognitiva-comportamental com terapeuta humano já está bem definida (68). Um trabalho desenvolvido por Selmi et al. (84) realizou uma comparação entre três grupos de pacientes deprimidos: o primeiro grupo foi tratado com auxílio do computador; o segundo grupo por terapeutas experientes em terapia cognitivo-comportamental; o terceiro foi formado por pacientes na lista de espera para receber atendimento, não recebendo qualquer tratamento durante o período da pesquisa.
Os resultados indicaram que o programa computadorizado de terapia cognitivo-comportamental foi tão efetivo para tratar pacientes com depressão leve e moderada quanto a mesma terapia realizado por psicoterapeutas, e os pacientes melhoraram muito mais do que os pacientes que não receberam qualquer terapia. Os autores concluem que, apesar das limitações da pesquisa, o programa computadorizado de tratamento cognitivo-comportamental parece ser tão efetivo em depressões leves e moderadas quanto a mesma terapia realizada por um psicoterapeuta humano, podendo ser considerada como uma terapia eficiente, eficaz e econômica. Como se trata de um estudo piloto, novas pesquisas devem procurar comprovar e aperfeiçoar essa técnica.

V.3 COMPUTADOR COMO PACIENTE NA PSICOTERAPIA
O computador pode simular um paciente, sendo útil em treinamento de psicoterapeutas. Esses programas também contribuem para a compreensão da psicopatologia. Um exemplo desses programas é um estudo realizado por Colby (27), em que o computador simula uma mulher ansiosa e indecisa em seus relacionamentos com homens. O terapeuta tenta encontra o conflito. Quando o conflito é identificado, a ansiedade da mulher aumenta bastante. A ansiedade da mulher é manifestada através de quatro comportamentos: aumento do nível de ansiedade em relação ao conflito, apresenta repetidos ataques de pânico, o comportamento se torna estereotipado e as informações são muitas vezes contraditórias.
Alguns anos depois Colby desenvolveu PARRY, um sistema mais sofisticado que simulava um paciente paranóide (26). Nesse modelo, as respostas paranóides se davam em função de dados externos e o estado emocional interior. O programa é capaz de reconhecer linguagem natural e de manter na memória perfis de pessoas com quem se relaciona. O terapeuta pode mudar os sistemas de crença do “computador paranóide”, mas deve conduzir o diálogo com muita habilidade pois se não tiver cuidado com o que diz ao computador pode aumentar mais ainda suas crenças paranóides. O computador pode até desenvolver uma paranóia em relação ao terapeuta e querer agredi-lo. Posteriormente Faught, Colby e Parkison (38) ampliaram as possibilidades do sistema, com um dicionário de mil e novecentas palavras e quinhentos padrões. Cada “afeto” do computador é reconhecido e armazenado com um número correspondente. O novo sistema tem cinqüenta crenças que podem ser modificadas durante a psicoterapia que o computador recebe. O objetivo do computador é satisfazer seu afetos, e o terapeuta deve lidar com o computador tentando reduzir os afetos ligados às crenças paranóides.
O programa paranóide parecia tão real que decidiram realizar uma pesquisa para saber se os psiquiatras eram capazes de diferenciar entre um paciente paranóide real e o programa de computador (51). Cinco psiquiatras concordaram em participar do estudo. Eles ficavam com um terminal de computador em uma sala e podiam realizar uma entrevista no computador sem saber se estavam se comunicando com o programa paranóide ou com um paciente real, que estaria em outra sala. Um paciente paranóide de vinte e dois anos de idade ficou em outra sala. Cada psiquiatra entrevistava o paciente e o programa paranóide em momentos diferentes, não sabendo quando era o verdadeiro paciente. Os resultados da pesquisa mostraram que os psiquiatras julgaram correto cinco vezes e erraram cinco vezes, um resultado que ocorre quando se dá respostas de forma aleatória. Isso pode significar que o programa computadorizado é um bom modelo de paranóia.
Uma terceira versão desse programa foi desenvolvida por Colby (25). Nesse programa, podia-se acompanhar a formação do “pensamento paranóide” e posteriormente modificá-lo. O PARRY é provavelmente a simulação computadorizada mais sofisticada que existe, e atualmente ainda continua sendo aperfeiçoado.
As redes neurais ampliarão as possibilidades do uso do computador em psicoterapias pois dispensam a formulação de regra, e podem aprender a reagir como um psicoterapeuta ou como um paciente após “assistir” algumas sessões de psicoterapia.

VI. CONCLUSÃO
Nos últimos vinte anos tem havido um aumento crescente dos computadores nos hospitais e clínicas psiquiátricas. Apesar de serem utilizados principalmente para administração desses serviços, há um interesse em seu uso no auxílio ao diagnóstico, nas entrevistas e avaliações psiquiátricas. Numerosos estudos têm sido realizados comprovando a utilidade dos programas de computador na clínica e na pesquisa em Psiquiatria. Em algumas áreas o computador já é de grande importância, como na pesquisa quantitativa, no ensino, na realização de multidiagnósticos e na administração de hospitais e clínicas. O uso do computador na Psiquiatria Clínica tem sido menos explorada. Os psiquiatras ainda estão começando a perceber como o computador pode ajudá-los. A introdução do computador na clínica psiquiátrica representa um novo paradigma, necessitando ocorrer mudanças ao longo dos anos ou décadas na prática psiquiátrica (29,56, 79). Com o desenvolvimento de interfaces mais amigáveis, das redes neurais e sistema híbridos, de computadores mais rápidos, portáteis e de baixo custo financeiro, talvez a informática tenha uma maior penetração entre os profissionais de Saúde Mental. À medida que essa tecnologia se desenvolve, aumentam as possibilidades de uso do computador e torna-se mais fácil e seguro a utilização desses novos programas. O futuro em relação aos sistemas atuais ainda é muito incerto. O rápido progresso na área de informática na última década tornou possível pensar em um quase ilimitado número de aplicações para os computadores nas mais diversas áreas do conhecimento. Os sistemas estão constantemente sendo modificados, necessitando de uma rápida e freqüênte atualização. Novas gerações de computadores, programas e linguagens para programação se sucedem de forma tão acelerada. Em Psiquiatria, apesar dos avanços dessa Ciência, o que conta para o paciente é a pessoa do médico; terapeuta e amigo. A maioria das pessoas que nos procuram buscam uma ajuda humana, calorosa e sincera. Entretanto, os conhecimentos biológicos e psicoterápicos são fundamentais para uma boa prática da Psiquiatria. O uso de uma tecnologia moderna como a informática requer certos cuidados e bom discernimento, mas pode trazer grandes benefícios para os pacientes. Os programas de computador podem complementar nossa habilidade em ajudar os pacientes, onde nossas limitações humanas interferem com a prática de uma Psiquiatria de melhor qualidade.

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