Tárcio Fábio Ramos de Carvalho 1
Manuela Garcia Lima 2
Renata Cruz Soares Azevedo 2
Dorgival Caetano 3
1. Mestrando em Saúde Mental na UNICAMP.
2. Residente em psiquiatria na UNICAMP.
3. Professor Adjunto do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da UNICAMP
Resumo
A tradução do Questionário de Auto-Avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D) do Inglês para o Português foi realizada independentemente por duas pessoas bilíngües. Em seguida os autores discutiram as traduções e chegaram a uma versão de consenso. A versão em Português foi submetida a “back-translation” por outras duas pessoas bilíngües que não conheciam o questionário em Inglês. Os itens que apresentaram diferenças semânticas na “back-translation” foram discutidos, sendo a tradução em Português modificada pelos autores. A tradução foi avaliada em relação às eqüivalências linguística, conceitual e das escalas, em 63 pessoas bilíngües. Os resultados sugerem que a tradução do QAEH-D para o Português é confiável, podendo ser utilizada na avaliação de depressão no Brasil.
Introdução
A tradução de escalas de avaliação, instrumentos diagnósticos e testes psicológicos tornou-se freqüente em todo o mundo. Com o objetivo de padronizar os sistemas diagnósticos e escalas para uso em diversos países e continentes, faz-se necessário que a versão original do instrumento, que geralmente é em inglês, seja traduzida para o idioma da população que será avaliada. Diversos trabalhos discutem as metodologias e dificuldades das traduções transculturais em psiquiatria e psicologia (1-10). Na verdade, não há um consenso entre os autores de qual seria a melhor metodologia para realizar as traduções, e alguns pesquisadores utilizam seus próprios métodos (2, 8, 9,10). Poucos são os tradutores de testes psicológicos que se preocupam em avaliar quantitativamente seus trabalhos (11,12,13). Em publicação recente foi demonstrado que uma tradução da Hospital Anxiety and Depression Scale para a o idioma Urdu, dialeto falado no Paquistão, apresentava alguns itens que levantou dúvidas em relação ao significado correspondente no original (14). Foi necessário uma nova tradução, com metodologia mais rigorosa, surgindo assim uma nova versão Urdu para a escala, a qual foi validada através de testes quantitativos.
O Questionário de Auto-Avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D) (15) foi desenvolvido na Universidade de Londres a partir da Escala de Depressão de Hamilton (EDH) (16) para ser aplicado por computador. O QAED-H apresenta algumas modificações em alguns itens da EDH. Os itens de obsessão e paranóia foram excluídos na versão modificada do questionário pois eles não são apropriados para auto-avaliação. Os itens agitação, lentificação e insight foram também excluídos pois dependem da avaliação de um observador. Foram adicionados itens para ideação suicida, pois são considerados importantes no planejamento da conduta clínica em pacientes com depressão. No total, o QAED-H ficou com 18 itens.
O QAED-H tem sido utilizado em diversas pesquisas e os resultados demonstraram que as aplicações realizadas por computador apresentam uma alta correlação com as avaliações dos clínicos. Quando selecionado um ponto de corte de 1O, as informações obtidas pelo QAED-H, utilizando-se o computador, foram bastante precisas em discriminar pacientes deprimidos de um grupo de controle normais (15). Outros estudos demonstraram que o QAED-H aplicado pelo computador apresentou uma alta correlação com a EDH, sendo utilizado em pesquisa de tratamento de farmacológico de pacientes com depressão (17). Foi ainda observado que o questionário conseguiu fazer a previsão do suicídio com precisão maior do que os clínicos (18).
O objetivo desse estudo é realizar a tradução do inglês para a língua portuguesa do Questionário de Auto-avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D) e avaliar a mesma em relação às eqüivalências linguística, conceitual e das escalas.
Metodologia
A tradução do questionário original em Inglês para o Português foi realizada por dois psiquiatras bilíngües, independentemente. Nenhum dos dois psiquiatras tinha experiência anterior em tradução de instrumentos em psiquiatria e nenhuma orientação foi dada para que realizassem uma tradução literal ou mais livre. As duas traduções foram discutidas entre os autores. Cada um dos item em Português foi selecionado de forma que o significado ficassem o mais próximo possível do questionário original em Inglês. Ao final foi obtida a versão “por consenso” dos autores.
A versão “por consenso” foi submetida à “back-translation” por dois professores de Inglês, independentemente. Eles eram bilíngües, sendo um brasileiro e o outro norte-americano. Nehum dos dois professores conhecia o QAEH-D em Inglês e não tinha formação em psicologia ou psiquiatria. As duas “back-translations” foram analisadas pelos autores e cada item foi cuidadosamente avaliado para saber se a tradução em Português tinha o mesmo significado do original em Inglês.
Alguns itens tiveram de ser modificados para tornar mais claro o que se desejava saber com uma determinada pergunta. Um dos itens foi modificado do original, e merece ser referido. Trata-se do item 14, que no original em Inglês está da seguinte forma: “Are you worried that you might have a serious illness such as cancer or V.D.?”. “V.D.” é a abreviatura de “veneral disease” , que pode ser traduzido por “doença venérea”. Consideramos inadequado perguntar isso à população. Grande parte não sabe o que significa doença venérea, e muitos os deprimidos que temos observado geralmente não estão preocupados com uma doença desse tipo. Entretanto, a AIDS tem sido ponto de atenção por grande parte das pessoas. Não raramente encontramos pacientes com quadro de depressão preocupados com a possibilidade de estarem com essa doença. Dessa forma, decidimos utilizar a palavra AIDS no lugar de “V.D.”. Na realidade, AIDS é uma sigla em Inglês (Adquirid Imunodeficient Syndrome) e a sua tradução é para o Português é SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida). No entanto, como no Brasil essa doença é pouco conhecida por SIDA , mantivemos a sigla original.
A versão final do questionário em Português e o original em Inglês foram então administrados a 63 estudantes bilíngües de graduação e pós-graduação em medicina, enfermagem e línguas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Após um esclarecimento ao grupo dos objetivos da pesquisa, o questionário era entregue aos voluntários, sendo que metade do grupo recebia o questionário em Português e a outra metade em Inglês. Era solicitado para que eles respondessem de forma que suas respostas refletissem como se sentiam. Para assegurar que não seriam identificados foram orientados a colocar um símbolo igual nos dois questionários. Após completar uma versão, os voluntários recebiam a outra na língua diferente do primeiro e respondiam da mesma forma. Era solicitado para que não respondessem os itens em Inglês que não compreendessem. As duas versões do questionário foram respondidos imediatamente uma após a outra para diminuir a possibilidade de variação do humor e consequentemente de obtenção de resultados diferentes.
Resultados
Dos 63 indivíduos estudados, onze deixaram de marcar pelo menos um dos itens do questionário em Inglês ou em Português; esses foram excluídos do estudo, ficando assim 52 casos para análise dos dados. Com relação aos questionários que foram excluídos do estudo, foi observado que esses individuos deixaram de responder as questões no questionário em Inglês. Em apenas um caso foi deixado de assinalar o mesmo item em ambos os questinários. Como pode ser observado na Tabela 1, nesses questionários geralmente havia mais de um item sem estar marcado, com uma média 4.8 de itens não assinalados. Consideramos que isso se deveu à dificuldade desses estudantes em compreender esses itens em Inglês, pois houve pouca abstenção nos itens em inglês que são mais fáceis de serem entendidos. Por exemplo, o item 1, “How depressed are you?” , em nenhum dos questionários foi deixado de ser assinalado, enquanto que itens como “Are you at your worst early in the day but improve as the day goes on?” e “Do you feel that either you or the outside world is unreal?” tiveram 7 e 6 abstenções, respectivamente.
Eqüivalência Linguística
A eqüivalência linguística foi calculada pela diferença das médias dos escores de cada um dos itens nas versões em Português e em Inglês. A Tabela 2 demonstra que a diferença das médias dos escores foi muito pequena para a maioria das questões, sendo que em cinco delas não houve qualquer diferença. Os itens 10 e 16 não apresentaram nenhuma variação, com o desvio padrão das diferenças igual a zero. Com um intervalo de confiança de 95% para a diferença das média, nenhum dos itens apresentou diferença estatisticamente significante.
A concordância dos itens nas duas versões, isto é, o número de questões em que foi marcado a mesma resposta pela mesmo sujeito nos dois questionários, é apresentada na Tabela 3. A maioria dos itens obteve alta concordância, sendo que os itens 10 e 16 atingiram 100% de concordância.
Eqüivalência Conceitual
Para avaliação da eqüivalência linguística, comparamos a correlação de cada item com o escore total do questionário correspondente. O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado separadamente para as duas versões (Português e Inglês) do QAEH-D e é apresentado na Tabela 4. Esses coeficientes variaram de 0.43 a 0.9, sendo que em 15 dos 18 itens a diferença entre os pares de coeficientes foi menor ou igual a 0.05 e em nenhum dos casos essa diferença chegou a 0.1. Todos os coeficientes tiveram alto nível de significância estatística (p<0.001). Isso significa que as questões têm uma forte correlação com os escores totais correspondentes. Essas correlações foram bastante semelhantes nas versões em Português e Inglês.
Eqüivalência da Escala
A eqüivalência da escala foi calculada de duas formas: primeiro, pela diferença entre as médias dos escores dos questionários; segundo, pela comparação dos escores para saber se as versões em Inglês e Português do QAEH-D identificam os mesmos indivíduos com depressão. A diferença da média dos escores das duas versões do questionário foi de -0.13 (p>0.05).
A Tabela 5 mostra a capacidade do questionário em selecionar grupos, utilizando o valor 10 como ponto de corte (o escore total pode variar de 0 a 46). Em apenas dois dos 52 sujeitos avaliados houve escores diferentes nas duas versões ficando assim esses sujeitos em grupos diferentes. O qui-quadrado observado foi de 0.25 (p> 0.05). Isso significa que as freqüências obtidas não se afastam das esperadas o suficiente para podermos explicar a diferença como resultado de uma real diferença amostral., portanto tal diferença deve ser interpretada como resultante da ação do acaso.
A taxa de concordância entre as duas versões do questionário para os sujeitos que ficaram acima e abaixo do ponto de corte foi calculada. Na tabela 5 é observado que tanto para os indivíduos que foram classificados acima como para aqueles abaixo do ponto de corte a concordância foi alta, respectivamente 0.82 e 0.95.
Discussão e Conclusão
As dificuldades que enfrentamos para traduzir o QAEH-D foram compensadas pelos os excelentes resultados obtidos. De fato, foram obtido altos índices de concordância entre os questionários em Inglês e Português. Além do esforço do grupo em tentar obter uma boa tradução, a técnica de “back-translation” e consultas frequentes a profissionais com experiência em tradução ajudaram no processo. Não podemos deixar de considerar que o intervalo de tempo entre a aplicação do questionário nos dois idiomas foi muito curto, o que pode provocar um enviesamento devido à capacidade dos voluntários em lembrar da questão no outro idioma. Em um trabalho de tradução do Inglês para a língua Portuguesa da Escala de Memória de Wechsler – Revisada (19), utilizando uma metodologia semelhante à que é empregada nesse estudo, o intervalo de aplicação das duas versões variou de sete a vinte dias. Na avaliação da tradução de um teste de memória o intervalo entre as aplicações das duas versões deve ser maior do que em um questionário para avaliação do humor. Os sentimentos podem variar de um momento para o outro e com um intervalo de tempo maior teríamos provavelmente uma variação de humor dos indivíduos.
Chama a atenção a taxa de 17,3% (21,2% em inglês) dos indivíduos que obtiveram um escore acima do ponto de corte o que pode ser considerado alto para uma amostra de estudantes de uma Universidade brasileira. Em estudo anterior (15) foi observado que em um grupo controle de 43 indivíduos “normais”, todos os escores ficaram abaixo de 11. Não podemos ignorar que o estudo citado foi realizado na Inglaterra e os questionários foram aplicados por computador. Talvez essas variáveis tenham alguma relação com os diferentes resultados, apesar de que algumas pesquisas não tenham demonstrado importante diferença no escore de questionários de auto-avaliação aplicados com lápis e papel e aplicados pelo computador. Estudos futuros de validação desse questionário em população brasileira poderão indicar um ponto de corte acima de 10.
Como o QAEH-D tem perguntas curtas, consta apenas de 18 itens e é muito fácil de ser respondido, os participantes não relataram dificuldades no preechimento. A maioria respondeu o questionário em menos de 10 minutos. Atualmente estamos utilizando esse questionário aplicado por um microcomputador portátil. Os pacientes respondem o questionário utilizando um mouse do tipo “trackball”. Além de obtermos o resultado automaticamente no final da avaliação, os dados são armazenados para utilização em outras avaliações, comparações e pesquisas. O programa foi escrito em Visual Basic e conta com avançados recursos de tela, o que o torna de fácil aplicação.
Os questionário de auto-avaliação apresentam certas limitações e por melhor que seja a tradução, o instrumento precisa refletir o nível de depressão. Como nos baseamos em um questionário desenvolvido originalmente no Norte da Europa, precisamos verificar se o conceito de depressão naquela cultura pode ser utilizado em nossa região. Estudos em Psiquiatria Transcultural têm revelado sérias limitações na aplicação de instrumentos que medem a psicopatologia em avaliações de pessoas de diferentes culturas. Nesse sentido, os questionários de auto-avaliação são especialmente problemáticos (20-28). Na versão chinesa do Inventário de Beck para Depressão havia itens que tinham pouca validade para essa população, apesar da tradução estar semanticamente correta. Isso ocorreu devido às diferenças entre as culturas chinesa e americana, que em algumas situações apresentam formas distintas de linguagen verbal para expressão de experiências emocionais e físicas. Foi necessário, então, o desenvolvimento de uma novo questionário chinês de auto-avaliação para a depressão. Esse novo questionário, construído a partir de dados obtidos de psiquiatras e pacientes chineses, apresentou confiabilidade e validade melhor nesses pacientes do que a versão chinesa do Inventário de Beck para Depressão (29). O uso de instrumentos psicométricos desenvolvidos na cultura ocidental sofrem uma tendenciocidade etnocêntrica. Outros estudos utilizando questionários ocidentais de auto-avaliação em países não-ocidentais também têm falhado em realizar a mensuração da psicopatologia (30). Em uma revisão de Guarnaccio e col (31) sobre estudos epidemiológicos em Saúde Mental na Costa Rica, os autores discutem os problemas do uso, em culturas ocidentais cuja língua original não é o Inglês, de uma versão traduzida de instrumentos desenvolvidos originalmente em Inglês
O ideal seria que os instrumentos de medida das condições de saúde fossem desenvolvidos independentemente em cada cultura e posteriormente comparados através de estudos transculturais (32). Uma pesquisa que analisa a validade do QAEH-D está sendo concluída, e será apresentada posteriormente. É necessário levar em consideração as diferentes culturas e subculturas no Brasil, o que significa que essa tradução pode não apresentar os mesmos resultados em diferentes regiões do país. Assim, estamos procurando utilizar o questionário em diversos Estados do Brasil, com o propósito de avaliar a possibilidade de uso mais amplo. Modificações futuras, ou mesmo a construção de um novo questionário, poderá ser necessário.
A tradução do QAEH-D mostrou uma boa eqüivalência linguística, conceitual e da escala, podendo assim ser utilizada em Português para avaliação de estados depressivos.
Agradecimento:
Ao Comitê Brasileiro para Prevenção e Tratamento de Depressão, pelo financiamento desse estudo.
Endereço para correspondência:
Dr. Tárcio Carvalho
UNICAMP – Faculdade de Ciências Médicas
SCPG – Saúde Mental
Caixa Postal. 6111
Cidade Universitária – Barão Geraldo
Campinas – SP
CEP. 13081
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Summary
Translation from English into Portuguese of the Self-rating Hamilton Depression Questionnaire
The Self-rating Hamilton Depression Questionnaire was independently translated from English into Portuguese by two bilingual individuals. The two translations were compared and the authors of this paper came out with a consensus translation. This translation was translated back into English by two other bilingual individuals who did not have access to the original version in English. The items that did not show a close linguistic equivalence were rewritten in Portuguese.
Both the final version in Portuguese and the original one in English were applied to 63 bilingual students. The analysis of the findings indicates that the Portuguese version of the Self-rating Hamilton Depression Questionnaire can be used to assess depressive disorders in Brazil.
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